Demande d'Affilliation...

Nom____________________________________ Prénom__________________________

Adresse__________________________________________________________________

Code Postal_____________               Ville_______________________________________

Pays______________

        Je sollicite mon admission au "Cercle Cagliostro". Je m'engage solennellement sur mon honneur de ne jamais divulguer ni montrer les instructions confidentielles qui me seront données. Je promets en outre de ne jamais parler à un profane de l'existence du "Cercle Cagliostro" afin de préserver son caractère secret et réservé.

                                      Signature :

De quelle(s) organisation(s) philosophique(s) ou initia tique(s) faites-vous partie ?

Pratiquez-vous une religion ? Si oui laquelle ?

Pourquoi désirez-vous devenir membre du "Cercle Cagliostro" ?

à retourner accompagné de la cotisation à :

Cercle Cagliostro

B.P 25531

34071 MONTPELLIER CEDEX 3